Test - new webform

Formulier

Naam

Voornaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Heeft u een medisch profiel?

Ja

Neen

* We zijn op zoek naar zowel medische als niet-medische profielen.

Wat is uw beroep?

Huisarts

Verpleegkundige

Tandarts

Psycholoog

Psychiater

Anders...

Wat is uw RIZIV-nummer?

Bent u beschikbaar voor de volgende Infosessie op 15 mei, 18u30-20u in de Kruidtuinstraat 75, te Brussel?

Ja

Neen

Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?

Ja

Nee

Hoe heb je over de infosessie gehoord?

Extra info

2

1

8

2

Dokters van de Wereld is lid van het Consortium 12-12, 11.11.11, VEF en Donorinfo.